城镇职工基本医疗保险
一、参保对象
城镇职工参保对象包括国家机关、事业单位职工、企业职工、退休人员、灵活就业人员、自谋职业人员。
二、缴费标准
基本医疗保险按职工应发工资作为基数，缴费比例14%（个人2%、单位12%），按月缴纳；大病保险个人缴纳60元（从个人账户中扣除）、单位缴纳266元。
三、医保待遇
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个人账户上卡划账比例 |
基本医疗保险住院报销 |
住院公务员补助报销 |
大病保险 |
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基本医疗保险 |
公务员补助 |
起付线 |
报销比例 |
生育保险 |
住院总费用 |
计算公式 |
封顶限额 |
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45岁以下 |
4% |
3% |
一级医院 |
年度内：第一次400元，第二次200元，第三次不再支付。 |
最高支付限额8万以下政策范围内医疗费用，在职职工报销85%，退休职工报销87%。 |
70周岁以上老年人住院起付线减半，实际报销比例不得低于80%。 |
813干部（建国初期参加革命工作人员）政策范围内报销90%。 |
生育医疗费用实行包干结算，标准为：顺产4500元，难产5000元，剖宫产7000元；生育多胞胎的，每多生一个婴儿增加1000元。企业职工还享受生育津贴，计算公式为:实际计发数=月平均缴费基数÷30天×假期天数。 |
2万—28万 |
（住院总费用- 2万）×10% |
年度封顶限额5万 |
政策范围基本医疗保险支付8万以上进入大病险报销，报销比例为90%，年度最高限额20万元。 |
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45周岁至退休 |
5% |
二级医院 |
年度内：第一次500元，第二次300元，第三次不再支付。 |
28万以上 |
（住院总费用- 28万）×80% |
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退休 |
6% |
三级医院 |
年度内：第一次600元，第二次400元，第三次不再支付。 |
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城乡居民基本医疗保险
一、参保对象
（一）本地户籍除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的 其他所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读 学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员等。
（二）长期投资经商和务工的外来人员的未成年子女。
（三）国家和云南省规定的其他人员。
二、缴费标准
2020年度，城乡居民个人缴纳250元（其中建档立卡贫困人口个人缴纳70元），各级财政补助550元；大病保险按70元标准直接从个人缴纳的基本医疗保险费中上划市级医保部门。
三、医保待遇
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普通门诊（县内乡、村两级医疗机构） |
基本医疗保险住院报销 |
大病保险 |
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医院级别 |
起付线（元） |
报销比例 |
其中生育保险 |
封顶限额（元） |
自付费用 |
报销比例 |
封顶线（元） |
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人员类别 |
起付线（元） |
报销比例 |
封顶限额（元） |
顺产（含难产） |
剖宫产 |
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普通居民 |
0 |
50% |
300 |
一级医院 |
200 |
75%（实行药品零差率销售的乡镇卫生院报销85%） |
1500 |
1800 |
60000 |
1万元—10万元（含） |
60% |
最高限额上不封顶 |
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建档立卡贫困人口 |
0 |
50% |
315 |
二级医院 |
400 |
70% |
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2400 |
10万元—15万元（含） |
70% |
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高血压糖尿病患者（与慢性病中的高血压、糖尿病不可同时享受） |
0 |
50% |
400 |
州市三级医院 |
800 |
60% |
2000 |
3000 |
15万元以上 |
80% |
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省级三级及省外住院 |
1200 |
60% |
2000 |
3000 |
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门诊特殊病慢性病
（一）病种范围
城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种，整合为基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种统一执行。
1.门诊特殊病共15种病种。具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。
2.门诊慢性病共25种病种。具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II〜III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生 II°〜III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。
（二）医保待遇
1.职工特殊病
特殊病病种
起付线（元）
政策范围内支付比例
慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。
0
90%
恶性肿瘤、器官移植术后抗排异治疗、血友病。
0
在职职工85%、退休人员87%
其余特殊病病种
600
在职职工85%、退休人员87%
2.职工慢性病
门诊慢性病单一病种患者每人每年报销限额2000元（精神病病种3000元），增加一个病种增加1000元，年度最高报销限额3000元，在报销限额内，统筹基金支付80%，个人自付20%。
3.城乡居民特殊病
特殊病病种
起付线（元）
政策范围内支付比例
慢性肾功能衰竭、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。
0
90%
其余特殊病病种
1200
70%
4.城乡居民慢性病
门诊慢性病病种每人每年报销限额2000元（精神病病种3000元），在报销限额内，统筹基金支付60%，个人自付40%。
5.建档立卡贫困人口门诊特殊病慢性病医保待遇按曲靖市健康扶贫30条有关医保倾斜政策规定执行。
（四）经办服务
1.城镇职工和城乡居民特殊病患者按照就近就便选择一家二级及以上定点住院医疗机构就诊购药，原则上一年选择一次。
2.城镇职工慢性病患者按照就近就便选择定点住院医疗机构和定点零售医药店就诊购药。
3.城乡居民慢性病患者按照就近就便选择一、二级住院医疗机构就诊购药。
4.精神病患者实行定点救治，按病种管理，每个参保患者年度内选择一家定点精神病住院医院就医购药。
（五）复审
特殊病：恶性肿瘤、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、耐药肺结核3个病种五年复审，其余12种病种不需复审。
慢性病：原发或继发性高血压II〜III级、糖尿病、强直性脊柱炎、阿尔茨海默病、原发性青光眼5个病种不需复审，其余20种三年复审。
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