2024年7月7日9时22分，富源县宏发恒际水泥有限公司发生1起一般物体打击事故，造成1人死亡1人轻伤，直接经济损失82万元。

事故发生后，2024年7月11日，曲靖市安全生产委员会向富源县人民政府下发了《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（曲安事故督办〔2024〕48号），对该起事故查处进行挂牌督办。2024年7月19日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《云南省安全生产条例》等有关法律法规，经富源县人民政府批准（富安事故查处字〔2024〕第3号），成立由县应急管理局牵头，县公安局、县工业信息化和商务科技局、县总工会、老厂镇人民政府等有关部门人员组成的富源宏发恒际水泥有限公司“7·7”一般物体打击事故调查组，开展事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。

经调查认定，富源宏发恒际水泥有限公司“7·7”一般物体打击事故，是一起因窑头罩耐火材料维修，施工过程中耐火材料及钢板掉落导致的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况。

富源县宏发恒际水泥有限公司（以下简称“该公司”）。法定代表人：罗XX，注册地址：云南省曲靖市富源县老厂镇拖竹村委会拖竹村，成立时间：2018年7月25日，统一社会信用代码：91530325MA6N9YXXXX，行业：3011水泥制造，注册资本：10929万元人民币，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），营业期限：2018年7月25日至无固定期限，经营范围（许可项目）水泥生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：水泥制品销售；水泥制品制造；建筑用石加工；石灰和石膏制造；石灰和石膏销售；建筑材料销售；煤炭及制品销售；企业管理；市场营销策划；机械设备销售；机械设备租赁；普通机械设备安装服务；办公设备销售；计算机及办公设备维修；非金属矿及制品销售；固体废物治理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。该公司从事水泥制造，拥有综合水泥生产线1条，日生产熟料2000吨。

（二）富源县宏发恒际水泥有限公司安全管理情况。

该公司内设有专职安全生产管理机构安全环保科，专职安全管理人员3名，均通过了安全培训合格并持证上岗。2019年，委托云南安益安全评价有限公司曲靖分公司，指导编制了《富源县宏发恒际水泥有限公司安全管理制度》，2023年1月1日对企业内部制度进行了修编并颁布实施。该公司严格实行三级安全生产教育培训，新进员工需通过安全生产教育培训，并通过考试合格后，方可上岗作业。

（三）事故发生经过

2024年6月26日，该公司机修人员违反操作规程，切除编号为YXKJ-07号窑头罩顶部耐火材料上方钢板的“人形”支护连接部位约20厘米。7月7日8时30分左右，史XX、尹XX、李XX3人在对窑头罩进行耐火材料维修作业。史XX在窑头罩顶上面，用风镐自上而下拆除耐火材料约30分钟后，尹XX站在窑头罩内“人形”支护正下方脚手架上，李XX站在窑头罩内靠窑门一侧西北角脚手架上，用风镐进行耐火材料拆除作业。9时22分左右，窑头罩顶部钢板和耐火材料突然掉落，将尹XX压在脚手架上，掉落的钢板和耐火材料边角剐蹭到李XX的腰部和脚背，导致尹XX因抢救无效死亡，李XX受轻伤。

（四）事故现场情况

事故现场位于该公司中控室编号为YXKJ-07号的窑头罩内部，事发时正在进行窑头罩顶部钢板及耐火材料的拆除作业。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，1人轻伤。

2.直接经济损失情况

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故直接经济损失82万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年7月7日9时23分左右，史XX叫李XX电话向该公司中控室主任束XX报告，束XX接报后又向该公司总经理胡XX报告，胡XX于7月7日14时左右安排安全环保科科长代XX向上级主管部门报告事故情况。

7月8日12时36分，该公司安全环保科科长代XX电话向富源县应急管理局指挥中心报告事故情况。12时48分，代XX电话向老厂镇人民政府报告事故情况，老厂镇人民政府接报后，立即向富源县应急管理局报送了《关于富源县宏发恒际水泥有限公司发生“一人死亡、一人轻伤”事故情况的报告》。15时12分，富源县应急管理局指挥中心书面向曲靖市应急管理局指挥中心报告了事故情况。

接报后，7月8日12时53分，老厂镇人民政府镇长方富全、副镇长王操林带领应急管理服务中心工作人员立即赶到事故现场处置。7月8日12时50分，富源县应急管理局局长宁飞立即安排分管副局长孙绍喜带领基础科工作人员赶赴事故现场处置。

以上事故信息报告情况表明，该起事故发生时间是2024年7月7日9时22分左右，事故现场人员及时向公司有关领导作了报告，公司有关领导接到事故报告后，未在规定时限向政府有关部门报告，直到7月8日12时36分，才向富源县应急管理局指挥中心报告事故情况，迟报事故26小时。

（二）事故现场应急处置情况

7月7日9时23分左右，史XX从三次风管人孔门爬到脚手架平台上查看，喊了几声尹XX，尹XX“嗯”了一下，就没有发出声音了。史XX用肩膀扛了一下铁板，没有扛起来，就用右手抬着尹XX的下巴，保持头部直立。同时，立即向煤磨门口附近的3名机修工大声呼救，喊：“铁板压着人了，快上来救人”。又问李XX，你怎么样？李XX说：“我没事。”史XX就叫李XX用电话通知中控室主任束XX报120急救。机修工胡XX、烧成车间主任陈XX等8人跑了上来，一起将耐火材料和钢板挪开，用担架将尹XX送至该公司中控楼前。

（三）医疗救治和善后情况

7月7日9时26分左右，该公司用车将尹XX送至老厂镇卫生院救治途中，遇接报赶来的老厂镇卫生院120救护车，随即将尹XX转120救护车送罗平县人民医院抢救。途中，120急救车上的医生和护士对尹XX进行了急救。当120急救车行驶至罗平县长底乡时，急救车上的医生宣布尹XX死亡。李XX被史XX送至老厂镇卫生院治疗，后转院到富源县惠民医院治疗，目前伤情稳定。

7月9日，该公司与尹XX家属达成了赔偿协议，尹XX遗体已于7月10日在罗平圆满生命殡葬服务有限公司火化，家属正按习俗择日安葬。目前，遇难者家属情绪稳定，没有造成舆情影响。

（四）事故应急处置评估

7月7日事故发生后，该公司应急处置得当，反应迅速，立即组织人员对受伤人员开展自救互救，并第一时间拨打了120急救电话，对受伤人员进行医治和抢救。7月8日接报后，老厂镇人民政府和富源县应急管理局领导带领工作人员赶到事故现场时，事故应急处置已经完毕。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

6月26日，该公司机修人员违反操作规程，切除窑头罩上面耐火材料上方钢板的“人形”支护连接部位。7月7日，作业人员在窑头罩上面，违规用风镐自上而下拆除耐火材料，由于“人形”支护连接部位被人为切除，致使窑头罩顶部结构受损，在作业过程中钢板和耐火材料突然掉落，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1.企业安全管理混乱。一是发生事故的窑头罩耐火材料维修工程涉及有限空间作业、动火作业和高处作业，作业前未报公司安全环保科和领导审批。二是该公司将本应交由有资质的外协单位负责的水泥窑炉耐火材料维修工程，交由该公司中控室负责，且未制定有限空间作业、动火作业和高处作业施工方案。三是该公司提供的《岗位职责汇编》中，无工艺工程师史XX的岗位职责。四是中控室主任束XX在明知尹XX和李XX不具备高处作业资格的情况下，仍然安排二人从事拆除耐火材料的高处作业。五是在未经公司安全环保科和领导审批的情况下，擅自打开窑头罩窑门搭建施工脚手架。

2.现场安全管理混乱。一是现场监护人史XX未正确履行职责，到窑头罩上面施工作业。二是施工作业时，现场负责人束XX未在场履职。

3.安全生产制度执行不到位。该公司制定了有限空间作业、动火作业、高处作业和设施设备检维修等制度，但在实施过程中未严格执行，存在未经公司安全环保科或公司领导审批就作业的情况。

4.安全生产奖惩管理制度落实不到位。该公司对“三违”行为的查处仅限于口头制止和纠正，2024年以来，虽然发现了多起“三违”行为，但都没有进行处罚。

5.安全教育培训不到位。一是该公司负责水泥厂工艺的工程师史XX和中控室主任束XX未取得《安全生产知识和管理能力培训合格证》，不具备安全生产管理资质。二是该公司中控室在窑头罩耐火材料维修工程施工前，未开展施工人员安全教育培训。

四、富源县宏发恒际水泥有限公司存在的主要问题

一是迟报安全生产事故，该起事故发生在2024年7月7日9时22分左右，但该公司直到7月8日12时36分才向有关部门报告事故，迟报事故26小时。二是企业安全管理混乱，该公司窑头罩耐火材料维修工程涉及有限空间作业、动火作业和高处作业，作业前未报公司安全环保科和领导审批；将本应交由有资质的外协单位负责的水泥窑炉耐火材料维修工程，交由该公司中控室负责，且未制定有限空间作业、动火作业和高处作业施工方案。三是安全生产奖惩管理制度落实不到位，该公司对“三违”行为的查处仅限于口头制止和纠正，2024年以来，虽然发现了多起“三违”行为，但都没有进行处罚。四是安全教育培训不到位，部分安全管理人员未取得《安全生产知识和管理能力培训合格证》，不具备安全生产管理资质。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡，建议免于追究责任人员。

尹XX，男，群众，系富源县宏发恒际水泥有限公司员工，未取得高处作业有关资格违章从事高处作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款^［1］之规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议

1.胡XX，男，群众，2011年1月至今任富源县宏发恒际水泥有限公司总经理，负责该公司全面工作。未严格履行公司主要负责人职能职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，迟报生产安全事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三、五、七项^［2］之规定，对事故的发生负有主要领导责任。建议由富源县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十一条第一项^［3］之规定，处上一年年收入60%至80％的罚款。

2.方XX，男，中共党员，2021年2月至今任富源县宏发恒际水泥有限公司安全生产副总经理，分管该公司安全环保工作。未严格履行安全生产管理职责，对安全生产隐患排查治理不到位，事故发生前到事发地进行了安全检查，发现编号为YXKJ-07号窑头罩窑门被擅自打开搭建施工脚手架行为，未及时制止并督促整改，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项^［4］，第四十六条第一、二款^［5］之规定，对事故的发生负有领导责任。建议由富源县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第一项^［6］之规定，处上一年年收入20％至30%的罚款。

3.史XX，男，群众，2016年10月至今任富源县宏发恒际

水泥有限公司工艺工程师，负责该公司工艺技术管理工作，分管

中控室。在窑头罩耐火材料维修工程中，未制定有限空间作业、动火作业和高处作业施工方案并报公司批准擅自组织作业，未履行现场监护人职责，用风镐自上而下违规作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项、七项^［4］之规定，对事故的发生负有重要领导责任。建议由富源县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第一项^［6］之规定，处上一年年收入20％至30%的罚款。

4.束XX，男，群众，2015年4月至今任富源县宏发恒际水泥有限公司中控室主任，负责该公司中控室工作。在窑头罩耐火材料维修工程中，未制定有限空间作业、动火作业和高处作业施工方案并报公司批准擅自组织作业，施工作业时未在作业现场履职，且在明知尹XX和李XX不具备高处作业资格的情况下，仍然安排二人从事拆除耐火材料的高处作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项、七项^［4］之规定，对事故的发生负有重要领导责任。建议由富源县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第一项^［6］之规定，处上一年年收入20％至30%的罚款。

5.代XX，男，群众，2019年3月至今任富源县宏发恒际水泥有限公司安全环保科科长，负责该公司安全环保科工作。落实该公司安全生产责任不到位，未及时发现窑头罩耐火材料维修工程中，存在未审批就施工作业的违规行为，查处“三违”行为不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五、六项、七项^［4］，第四十六条第一、二款^［5］之规定，对事故的发生负有领导责任。建议由富源县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第一项^［6］之规定，处上一年年收入20％至30%的罚款。

6.李XX，男，群众，2024年3月至今任富源县宏发恒际水泥有限公司中控室磨操工。不了解窑头罩耐火材料维修作业场所和工作岗位存在的危险因素，未拒绝该公司中控室主任束XX的违章指挥，在未取得高处作业有关资格的情况下违章从事高处作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款^［1］、第五十三条^［7］、第五十四条第一款^［8］之规定，对事故的发生负有直接责任。建议该公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条^［9］之规定，给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。

（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议。

富源县宏发恒际水泥有限公司，法律意识淡薄，安全管理混乱，安全管理制度落实不到位，安全教育培训不到位，迟报安全生产事故，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款^［10］，第二十七条第一款^［11］，第二十八条第一、四款^［12］，第四十一条第一、二款^［13］之规定，对事故的发生负有主要责任。建议由富源县应急管理局依据《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项^［14］之规定，处50万元以上70万元以下的罚款。

六、事故主要教训

（一）法律意识淡薄。该起事故发生在2024年7月7日9

时22分左右，但该公司直到7月8日12时36分才向有关部门报告事故，迟报事故26小时。

（二）安全管理混乱。一是该公司窑头罩耐火材料维修工程涉及有限空间作业、动火作业和高处作业，作业前未报公司安全环保科和领导审批。二是该公司将本应交由有资质的外协单位负责的水泥窑炉耐火材料维修工程，交由该公司中控室负责，且未制定有限空间作业、动火作业和高处作业施工方案。三是在作业人员不具备高处作业资格的情况下，仍然安排从事高处作业。四是违反操作规程，切除窑头罩上面耐火材料上方钢板的“人形”支护连接部位；违规用风镐自上而下拆除耐火材料。

（三）安全教育培训不到位。一是该公司负责水泥厂工艺的工程师和中控室车间主任未取得《安全生产知识和管理能力培训合格证》，不具备安全生产管理能力。二是该公司中控室在窑头罩耐火材料维修工程施工前，未开展施工人员安全教育培训。

七、事故整改和防范措施

为深刻汲取事故教训，进一步细化工作措施，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施建议：

（一）严格落实企业主体责任。企业主要负责人要严格落实《中华人民共和国安全生产法》和《云南省生产经营单位安全生产主体责任规定》，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并严格实施本单位安全生产规章制度和操作规程，持续加强本单位安全生产教育和培训，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，完善本单位的生产安全事故应急救援预案，及时、如实报告生产安全事故，定期召开安全生产工作会议，研究解决有关重大问题。

（二）严格落实“三个必须”规定。公司其他负责人要按照管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求，履行安全生产“一岗双责”，组织分管部门贯彻执行本单位全员安全生产责任制，将安全生产工作与业务工作同时安排部署、同时组织实施、同时监督检查。要健全和落实安全生产规章制度和操作规程，把安全生产工作纳入有关发展规划和年度工作计划，从生产、设备、技术、经营、资产、财务、人事等方面加强安全生产工作。落实分管部门的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并监督问题隐患的整改落实；组织落实分管部门的安全生产检查、安全生产教育和培训、应急救援演练，按照规定报告生产安全事故，按照职责分工组织应急救援，做好伤亡事故的善后处理工作。

（三）加强特种作业安全管理。要加强对有限空间作业、动火作业和高处作业安全管理，制定作业方案，按照本单位内部批准权限审批；落实安全交底，向作业人员详细说明作业内容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容；安排专门人员进行作业场所的管理，确认现场作业条件、作业人员上岗资格和身体状况等符合安全作业要求，监督作业人员遵守操作规程，落实安全防范和应急处置措施；配备与现场作业活动相适应的劳动防护用品，以及相应的安全警示标志、安全防护设备、应急救援装备；发现直接危及人身安全的紧急情况，立即采取应急措施，停止作业并撤出作业人员。

（四）加强安全宣传教育培训。采取广泛宣讲、专家解读、集中培训等方式，深入宣传贯彻习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神，加大国家、省、市、县安全生产工作决策部署的宣传力度，提高贯彻落实的主动性和自觉性。要持续强化企业员工全员安全培训，确保企业主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员“三类人员”培训考核覆盖率和持证上岗率达到100%。要组织全员开展工贸企业重大事故隐患判定标准学习，建立健全重大事故隐患自查自改常态化机制，做到学标准、用标准、守标准。

（五）强化安全监管执法检查。加大现场执法检查力度，从快从重严肃查处重大隐患，对严重违法行为依法采取停产整顿、关闭取缔、上限处罚、行业禁入、“一案双罚”等措施。加强安全生产举报奖励工作，严厉打击事故瞒报、谎报、迟报等行为。持续开展督导检查和专家指导服务，充分发挥行业专家等作用，对粉尘涉爆、有限空间等重点工贸企业开展专项检查帮扶。