发布时间：2020-09-09 11:40 来源：富源县医疗保障局 作者：富源县医疗保障局 浏览次数：17714
根据《曲靖市医疗保障局关于印发曲靖市基本医疗保险服务协议管理实施意见的通知》（曲医保〔2019〕23号），现将富源县2020年新申报协议管理医药机构有关事宜公告如下：
一、受理范围
富源县域内医疗机构和零售药店。
二、申报受理时间
2020年9月25日至9月30日，过时不再受理。
三、申报受理地点
富源县医疗保障局基金监管和稽核科（富源县医疗保障局办公楼四楼）（联系人：宋永权，联系电话：0874-4618658）。
四、申报受理时须提交的材料
（一）医疗机构申报提交材料：
1.《曲靖市医疗机构医保协议管理申请表》；
2.《医疗机构执业许可证》；
3.医疗机构设置批复文件、等级评审文件（或卫健部门出具的相应证明材料）；
4.具有统一社会信用代码的相关证照；
5.在卫健部门注册登记的医护人员资格证、执业证、专业技术资格证；
6.与职工签订劳动合同的鉴定名册、为职工缴纳医疗保险等社会保险的相关凭证；
7.经营场所不动产证或租赁合同；
8.医保和财务等管理制度。
（二）零售药店申报提交材料：
1.《曲靖市零售药店医保协议管理申请表》;
2.《药品经营许可证》、《社会信用代码证》、《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP);
3.法定代表人身份证、执业药师注册证；
4.与职工签订劳动合同的鉴定名册、为职工缴纳医疗保险等社会保险的相关凭证；
5.经营场所不动产证或租赁合同；
6.医保和财务等管理制度。
五、本公告时间
2020年9月10日至9月24日。
六、注意事项
（一）申报时各医药机构须将提交的全部材料整理成册
（二）所有证件只需提供复印件；在现场评估考核时再对原件进行验证。
富源县医疗保障局
2020年9月10日
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曲靖市医疗机构医保协议管理申请表
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医疗机构名称 |
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详细地址 |
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医疗机构许可证号 |
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医疗机构性质 |
○公立 ○非公立 |
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申请签约类别 |
○城镇职工住院 ○城镇职工门诊 ○城镇职工住院 ○城镇职工门诊 |
医疗机构类别 |
○营利 ○ 非营利 |
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医疗机构级别 |
○三级甲等 ○三级乙等 ○三级未确定等级 ○二级甲等 ○二级乙等 ○二级未确定等级 ○一级 |
医疗机构收费类别 |
○一类价 ○二类价 ○三类价 |
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法定代表人 |
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手机 |
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座机 |
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医保经办人 |
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手机 |
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座机 |
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承诺书
本人为医疗机构法定代表人，代表本机构承诺如下: 1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。 2、本医疗机构对基本医疗保险相关法律法规、政策规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。 |
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法定代表人签名： （机构公章）
年 月 日 |
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曲靖市零售药店医保协议管理申请表
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药店名称 |
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详细地址 |
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药品经营许可证号 |
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GSP认证 通过时间 |
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法定代表人 |
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手机 |
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座机 |
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医保经办人 |
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手机 |
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座机 |
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驻店药师 |
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药师证号 |
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承诺书
本人为药店法定代表人，代表本店承诺如下: 1、所提供的申请材料及申请表所填写内容真实、合法。 2、本店对基本医疗保险相关法律法规、政策规定特别是对医疗保险个人账户的管理规定已充分了解，并自愿遵守，如有违反，愿承担相应的责任。 |
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法定代表人签名： （药店公章）
年 月 日 |
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